Tratamiento de las Presunciones por Historia Clínica Deficiente e Incompleta

La Historia Clínica se erige en el ordenamiento jurídico argentino como un instrumento médico-legal de primer orden, cuya trascendencia trasciende la mera función asistencial para convertirse en el eje gravitatorio de la prueba en los procesos de responsabilidad civil profesional. La evolución del derecho sanitario, impulsada por la constitucionalización del derecho privado y la sanción de la Ley 26.529 de Derechos del Paciente, ha transformado la naturaleza de este documento, pasando de ser un registro administrativo de propiedad institucional a constituirse en el soporte material de la autonomía y la seguridad del paciente. En este contexto, la confección defectuosa del registro —sea por omisiones, tachaduras, enmiendas o la inserción de datos falsos— no solo representa una infracción ética o administrativa, sino que desencadena una serie de consecuencias procesales críticas, fundamentadas en la buena fe contractual y la doctrina de las cargas probatorias dinámicas.1

Naturaleza Jurídica y Deber de Documentación como Obligación de Resultado

La relación entre el médico y el paciente, mayoritariamente encuadrada en la órbita contractual, impone al profesional una serie de deberes que exceden la prestación principal de diagnóstico y tratamiento. Entre estos deberes accesorios, la obligación de documentación se destaca como una manifestación del principio general de buena fe consagrado en el artículo 9 del Código Civil y Comercial de la Nación (CCCN).3 Si bien la obligación del médico respecto de la salud del paciente es, por regla general, una obligación de medios —donde el profesional se compromete a poner su ciencia y diligencia en procura de la curación sin asegurar un resultado específico—, la obligación de confeccionar la Historia Clínica (HC) se califica doctrinariamente como una obligación de resultado.4

Esta distinción es fundamental para la determinación de la responsabilidad. Mientras que para cuestionar el acto médico técnico es necesario probar la culpa (negligencia, impericia o imprudencia), el incumplimiento del deber de documentación se verifica de forma objetiva ante la ausencia o deficiencia del registro. El médico no solo debe informar al paciente sobre su estado y riesgos, sino que tiene el imperativo legal de plasmar dicha información por escrito, dejando constancia de cada intervención, evolución y, fundamentalmente, de la obtención del consentimiento informado.1 La omisión de este deber genera una responsabilidad autónoma, pues priva al paciente de su derecho a la información y obstruye el control de la lex artis.6

El Estándar de Diligencia y la Aplicación del Artículo 1725 del CCCN

La valoración de la conducta del médico se rige por un estándar de diligencia agravada, plasmado actualmente en el artículo 1725 del CCCN (antes artículo 902 del Código Civil derogado). Dicha norma establece que "cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor es la diligencia exigible al agente y la valoración de la previsibilidad de las consecuencias".4 En la actividad médica, este precepto adquiere una relevancia sistémica: el profesional no puede ser juzgado como un hombre común, sino como un experto que ostenta un saber especializado y en quien el paciente deposita una confianza especial.8

El deber de llevar una HC completa, clara y cronológica es una extensión directa de esta prudencia exigible. Un registro breve, incompleto o ilegible constituye, por sí mismo, una infracción al deber de obrar con "pleno conocimiento de las cosas". La jurisprudencia, siguiendo esta línea, ha sostenido que la confección de una historia clínica insuficiente no es un mero descuido administrativo, sino una omisión que impacta en la seguridad del paciente y en la posibilidad de otros profesionales de continuar el tratamiento con conocimiento de causa.10 La doctrina de la "confianza especial" mencionada en el CCCN refuerza la idea de que el médico tiene el control del proceso informativo, y cualquier quiebre en la documentación de ese proceso debe ser interpretado en su contra.8

La Previsibilidad y el Nexo Causal en el CCCN

El artículo 1725 no solo eleva el estándar de diligencia, sino que también calibra la valoración de la previsibilidad de las consecuencias. En un proceso por mala praxis, si la HC no contiene los datos vitales o las evoluciones postoperatorias, se vuelve imposible para los peritos y el magistrado determinar si una complicación era previsible y si el médico adoptó las medidas para evitarla.4 Esta "opacidad documental" impide reconstruir el nexo causal adecuado. Por ello, la justicia tiende a interpretar que, si el profesional no documentó los hallazgos que le habrían permitido prever un daño, su conducta es omisiva y, por ende, responsable de las consecuencias que no pudo o no quiso registrar.12

Valor Probatorio de la Historia Clínica Deficiente: Omisiones y Tachaduras

La Historia Clínica es un documento que goza de una presunción de autenticidad en cuanto a los actos que el médico relata haber realizado, pero su fuerza probatoria se debilita o se invierte ante la presencia de irregularidades patológicas. Las omisiones y tachaduras son las "enfermedades" más comunes del registro médico y las que generan las presunciones más severas en el ámbito judicial.

El Silencio del Registro: Las Omisiones

Las omisiones en la HC representan espacios de incertidumbre que el derecho no puede dejar vacíos. Cuando un médico omite registrar un síntoma, una maniobra o un fármaco, la jurisprudencia de las Cámaras de Apelaciones suele aplicar el principio de que "lo que no está en la historia clínica, no sucedió en el mundo de los hechos" o, en su defecto, "lo que se omitió registrar ocultaba una negligencia".14 En el emblemático fallo "Calcaterra" de la Cámara Nacional en lo Civil, se estableció que una HC plagada de omisiones es suficiente para generar una presunción judicial de culpa, poniendo la carga de la prueba de la inculpabilidad sobre el grupo médico que está en mejores condiciones de reconstruir lo sucedido.14

Las omisiones impiden al paciente ejercer su derecho de defensa en igualdad de condiciones, produciendo lo que la doctrina denomina una "indefensión técnica". Al faltar los datos básicos, el perito médico —auxiliar fundamental del juez— no puede emitir un dictamen fundado, lo que conduce a una "orfandad probatoria" que debe ser resuelta a través de presunciones hominis que favorezcan a la parte más débil de la relación: el paciente.15

Tachaduras y Enmiendas sin Salvar

La HC debe ser fidedigna, completa y legible por mandato normativo.17 La presencia de tachaduras, borrones o intercalaciones que no han sido debidamente salvadas con la firma y sello del profesional constituye una irregularidad grave que vicia el valor documental del registro. Si bien no toda tachadura implica per se un daño, sí funciona como un indicio de alteración de la verdad.17 Cuando las enmiendas se refieren a aspectos críticos, como la hora de una intervención o la dosis de un medicamento, la presunción de que se ha intentado adecuar el registro para exculpar al profesional se vuelve casi irrefutable en sede civil.14

La Teoría de las Cargas Probatorias Dinámicas en el Proceso Médico

La aplicación de la teoría de las cargas probatorias dinámicas es el correlato procesal necesario ante una HC deficiente. Esta doctrina rompe con la rigidez del principio clásico que impone la carga de la prueba exclusivamente a quien afirma un hecho (art. 377 CPCCN), para desplazarla hacia aquella parte que, por su situación técnica, profesional o fáctica, se encuentra en mejores condiciones de aportar los elementos de convicción al proceso.18

Fundamentos de su Aplicación en Mala Praxis

En los casos de responsabilidad médica, la asimetría informativa es estructural. El paciente ingresa al sistema de salud en una situación de vulnerabilidad, a menudo inconsciente o bajo efectos de anestesia, mientras que el médico y la institución poseen el control absoluto de los medios de prueba, los equipos técnicos y el registro de los hechos.18 Por tanto, es el profesional quien está en la situación más favorable para esclarecer lo ocurrido. Si la HC es deficiente, el médico ha quebrado el deber de lealtad y colaboración procesal, lo que justifica plenamente que sea él quien deba probar su falta de culpa o la existencia de una causa ajena.15

El Deber de Colaboración Procesal

La buena fe no es solo un principio sustancial del derecho civil (Art. 9 CCCN), sino también un estándar de conducta procesal. Las partes tienen el deber de suministrar al juez todos los medios de prueba de que disponen para alcanzar la verdad real.5 Una conducta pasiva de la clínica o el médico, que se limita a negar los hechos alegando la falta de prueba del actor mientras retiene o presenta una HC incompleta, es valorada por los magistrados como una presunción en contra de su postura. El juez puede deducir de esta reticencia indicios que, sumados a la deficiencia documental, cierren el círculo de la responsabilidad.15

Jurisprudencia de la CSJN y las Cámaras de Apelaciones

La jurisprudencia argentina ha consolidado una doctrina uniforme respecto del valor de la HC deficiente, marcando hitos que sirven de guía para los tribunales de todo el país.

El Liderazgo de la Sala D: El Fallo "Wasser de Reyes"

En el histórico voto del Dr. Bueres en los autos "Wasser de Reyes, Ester M. c/ Hospital Italiano", la Sala D de la Cámara Nacional en lo Civil sentó las bases de la presunción judicial de culpa.15 El fallo determinó que la omisión de acompañar la HC o su redacción imperfecta privan al paciente de un elemento de juicio crucial, lo que representa una violación al deber de colaboración y conduce a un análisis desfavorable de la conducta del médico.15 Este precedente estableció que la carga de la prueba debe considerarse invertida en tales supuestos, siendo el demandado quien debe acreditar su diligencia.5

La Sala I y la Precisión de las Anotaciones

Por su parte, la Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, en fallos más recientes, ha subrayado que las anotaciones en la HC no son simples tareas administrativas, sino actos profesionales de carácter médico-legal que deben realizarse con rigor y minucia.15 En un caso donde se omitió el estudio de piezas extirpadas y la HC era incompleta, la Sala aplicó las cargas dinámicas para confirmar la condena, señalando que la deficiencia en el registro impedía desvirtuar la acusación de negligencia realizada por el paciente.15

El Estándar de la SCBA y la CSJN

La Suprema Corte de Buenos Aires, en el caso "Viñolas", ratificó que incumple con el imperativo de obrar con prudencia el médico que confecciona una HC excesivamente breve o incompleta.10 La CSJN, si bien ha mantenido en ocasiones disidencias respecto del alcance del nexo causal (votos de los Dres. Fayt y Vázquez), coincide en que la HC es el instrumento cooperador esencial para calificar los actos médicos según los estándares de la ciencia.23 Cuando la HC está viciada, la Corte ha intervenido para evitar que sentencias basadas en "peritajes de escritorio" —que a su vez se basan en registros falsos u omisivos— consagren la impunidad del profesional.19

Datos Falsos y Falsedad Ideológica en la Historia Clínica

La inserción de datos falsos en la HC representa la irregularidad más grave, pues no solo compromete la responsabilidad civil, sino que puede constituir el delito de falsedad ideológica.24 La falsedad ideológica ocurre cuando se utiliza un documento de formas verdaderas para consignar disposiciones falsas, como por ejemplo, registrar que se realizó un control médico que nunca existió o anotar síntomas que el paciente no presentaba para justificar una cirugía innecesaria.27

La Redargución de Falsedad como Herramienta Procesal

Para impugnar la veracidad de los hechos pasados ante el oficial público (en el caso de hospitales públicos) o la sinceridad de los registros en instituciones privadas, la parte afectada puede recurrir al incidente de redargución de falsedad.27 La jurisprudencia destaca que la HC debe ser objetiva y veraz, libre de especulaciones.30 Si se demuestra que la información contenida es falsa o sesgada, el consentimiento informado se considera nulo, pues no puede haber un consentimiento válido basado en premisas médicas inexistentes.6

En el ámbito penal, se han confirmado procesamientos contra médicos por alterar la historia clínica de pacientes fallecidos con el fin de ocultar errores quirúrgicos.25 Civilmente, esta alteración es la prueba más palmaria de la culpa y de la violación de la buena fe contractual, autorizando a los jueces a aplicar las presunciones más gravosas contra el prestador.24

El Deber de Información y el Consentimiento Informado

La Historia Clínica es el soporte documental del consentimiento informado, pieza angular de la autonomía del paciente según el artículo 59 del CCCN y la Ley 26.529.31 La falta de instrumentación del consentimiento en la HC se considera uno de los errores más comunes y críticos.7

La HC como Prueba del Proceso Informativo

El médico tiene la obligación de resultado de documentar el proceso de información. No basta con que el paciente firme un formulario genérico; la HC debe reflejar las conversaciones, las dudas planteadas y la actualización de la información si las circunstancias cambian.4 La jurisprudencia reciente (como en el caso Lotocki) ha enfatizado que una información falsa o sesgada vicia el consentimiento, haciendo al médico responsable de cualquier daño, incluso si no hubo error técnico en la ejecución del procedimiento.6

Consecuencias de la Demora y la Negativa de Entrega

La Historia Clínica pertenece al paciente, y su derecho de acceso es absoluto. La ley 26.529 establece un plazo de 48 horas para la entrega de la copia solicitada.1 La demora injustificada en la entrega de la HC configura un factor subjetivo de atribución de responsabilidad, pues causa al paciente y sus familiares angustia, incertidumbre y una lesión al trato digno.1

Daño Punitivo e Inconducta Procesal

Los tribunales han comenzado a aplicar indemnizaciones por daño punitivo ante el comportamiento antijurídico de las instituciones de salud que niegan o demoran la entrega de la HC.1 Esta negativa no solo es un incumplimiento legal, sino que se interpreta como un indicio de que la institución busca ocultar evidencia o ganar tiempo para "reparar" un registro deficiente. En el proceso judicial, la falta de entrega oportuna de la HC refuerza las presunciones de culpa en contra del prestador.1

La Historia Clínica en la Era Digital: Biovigilancia y Seguridad Jurídica

La transición a la HC electrónica plantea nuevos desafíos para la prueba de la mala praxis. Si bien los sistemas informáticos dificultan las tachaduras físicas, introducen riesgos de accesos no autorizados o modificaciones sin rastro de auditoría. La doctrina insiste en que los soportes documentales deben contar con mecanismos de seguridad que impidan la incorporación de modificaciones una vez guardados los datos.30

El Valor de los Metadatos y el Registro de Auditoría

En litigios modernos, el análisis de los metadatos de la HC puede revelar si una evolución fue escrita días después del fallecimiento de un paciente o si el registro fue alterado masivamente tras la recepción de una notificación judicial.30 La falta de un sistema de auditoría fiable en una clínica puede ser equiparada por los jueces a una HC con tachaduras, activando nuevamente las presunciones de mala fe y las cargas probatorias dinámicas.17

Conclusiones y Recomendaciones Doctrinarias

La Historia Clínica deficiente no es un problema meramente formal, sino un síntoma de una prestación médica que ha fallado en sus deberes de diligencia y transparencia. Del análisis exhaustivo de la doctrina y la jurisprudencia se desprenden las siguientes conclusiones fundamentales:

1. Presunción de Culpa: La omisión, el extravío o la redacción ininteligible de la HC generan una presunción judicial de culpa en contra del médico y la institución. Esta presunción nace de la violación al deber de colaboración procesal y de la obligación de resultado de documentar los actos médicos.15

2. Inversión de la Carga de la Prueba: Bajo la teoría de las cargas probatorias dinámicas, ante una HC deficiente, es el profesional quien debe acreditar su actuar diligente, pues es quien controla la fuente de información y posee el conocimiento técnico para explicar las contingencias del caso.19

3. Agravamiento de la Diligencia (Art. 1725 CCCN): El estatus profesional del médico le impone un estándar superior de prudencia. La documentación negligente es incompatible con este estándar y es valorada por los jueces como un factor de atribución de responsabilidad.4

4. Autonomía del Paciente: La HC es el único medio para probar que se respetó la autonomía del paciente a través del consentimiento informado. Su ausencia vicia el acto médico, transformando intervenciones técnicamente correctas en actos ilícitos por falta de voluntad válida.4

5. Trascendencia Médico-Legal: Para el profesional de la salud, la HC es su principal escudo defensivo; para el paciente, es su garantía de verdad. Un registro íntegro y veraz previene litigios, mientras que un registro deficiente los promueve y condena de antemano al prestador.1

La justicia argentina ha dejado claro que no permitirá que la deficiencia documental se convierta en un beneficio para quien la causó. En el delicado equilibrio de la responsabilidad médica, la Historia Clínica es el fiel de la balanza: cuando esta falta o es ilegible, el peso de la incertidumbre debe recaer sobre el profesional, protegiendo así la dignidad y los derechos de quien acudió al sistema de salud en busca de sanación.7

Fuentes citadas

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2. revista jurídica - Corte Suprema de Justicia, acceso: febrero 20, 2026, https://www.pj.gov.py/ebook/libros_files/revista-juridica-2022-01.pdf

3. EL PRINCIPIO DE BUENA FE | Pensamiento Civil, acceso: febrero 20, 2026, https://www.pensamientocivil.com.ar/doctrina/3909-principio-buena-fe

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5. Actitud del médico frente a los juicios de mala praxis - Revista de Artroscopía - RELART, acceso: febrero 20, 2026, https://revistarelart.com/ediciones-anteriores/56-volumen-05-numero-1/volumen-4-numero-2/366-actitud-del-medico-frente-a-los-juicios-de-mala-praxis

6. #Doctrina Los médicos y la información debida al paciente: el «caso Lotocki» (Y de cómo una información falsa -o sesgada- vicia y anula el consentimiento a una práctica estética) | Microjuris Argentina al Día, acceso: febrero 20, 2026, https://aldiaargentina.microjuris.com/2023/10/02/doctrina-los-medicos-y-la-informacion-debida-al-paciente-el-caso-lotocki-y-de-como-una-informacion-falsa-o-sesgada-vicia-y-anula-el-consentimiento-a-una-practica-estetica/

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26. Falsificación de documentos, falsedad ideológica, certificado médico - SAIJ, acceso: febrero 20, 2026, https://www.saij.gob.ar/falsificacion-documentos-falsedad-ideologica-certificado-medico-suf0044433/123456789-0abc-defg3344-400fsoiramus

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28. ESCRITURAS PUBLICAS Valor probatorio – Redargución de falsedad – Nulidad de los actos jurídi- cos - Colegio de Escribanos de la Provincia de Buenos Aires, acceso: febrero 20, 2026, http://www.colescba.org.ar/ics-wpd/revista/Textos/RN937-2000-jur.pdf

29. #Fallos Redargución de falsedad: Invalidez de la escritura de cesión de acciones y derechos hereditarios, instrumentada por la notaria, por su falta de diligencia al no haber advertido la notoria y manifiesta falta de discernimiento del cedente | Microjuris Argentina al Día, acceso: febrero 20, 2026, https://aldiaargentina.microjuris.com/2025/12/04/fallos-redargucion-de-falsedad-invalidez-de-la-escritura-de-cesion-de-acciones-y-derechos-hereditarios-instrumentada-por-la-notaria-por-su-falta-de-diligencia-al-no-haber-advertido-la-notoria-y-ma/

30. TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA - AWS, acceso: febrero 20, 2026, https://tribunalwebsite.s3.amazonaws.com/media/Taco_Final-la_Gaceta_No._27_febrero_2017_Historia_Cl%C3%ADnica_y_Secreto_Profesional.pdf

31. Título: Responsabilidad civil médica - Pensamiento Penal, acceso: febrero 20, 2026, https://www.pensamientopenal.com.ar/system/files/2019/07/doctrina47827.pdf

32. La Responsabilidad Médica en el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación - fmed.uba.ar, acceso: febrero 20, 2026, https://www.fmed.uba.ar/sites/default/files/2018-02/cod2.pdf

33. El error de diagnóstico se paga: Mala praxis debido a un error de diagnóstico que terminó con la amputación de la mano del paciente - al día | argentina, acceso: febrero 20, 2026, https://aldiaargentina.microjuris.com/2019/04/25/el-error-de-diagnostico-se-paga-mala-praxis-debido-a-un-error-de-diagnostico-que-termino-con-la-amputacion-de-la-mano-del-paciente/

34. visualizacion del texto completo - JUBA - SCBA, acceso: febrero 20, 2026, https://juba.scba.gov.ar/VerTextoCompleto.aspx?idFallo=180140